科別

c護理  c幼保  c美保  c牙技  c長健 　

學    號

班級

　　    年        班

姓名

實習單位

實習評核期間

自 　　年　　 月　　 日至 　　年　　 月　　 日止.合計__________小時

工作表現成績【實習單位評分】

作業報告成績【校內老師評分】

評　核　項　目

配分

得分

評　核　項　目

配分

得分

專業核心能力

1.報告結構內容

2.報告與實務工作關聯性

3.建議事項

4.繳報告準時性

　(遲交一天扣1分)

小　計(1)

60

小　計(2)

40

總評核成績（1）＋（2）

備註:高於90分或低於60分，請務必敘明具體原因。

實習指導老師(校外)

實習輔導老師(校內)

學科主任