敏惠醫護管理專科學校學生校外實習賃居處所安全檢核表

班級：         學號：         姓名：           電話：           檢核日期：

租賃地址：                                         業者電話：

項次

訪   視   內   容

檢查情形

備考

是

否

1

是否為木造隔間套房(雅房)或鐵皮加蓋?

如勾選是，表示建物防火性差

2

使用高耗能(如：電暖器)或多種電器同時插在同一條延長線上

如勾選是，應改善以防範電線走火

3

是否裝設火警自動警報器或住宅用火災警報器(偵煙器)?

如勾選是，表示具火災提醒功能

4

具備功能正常之滅火器?

如勾選是，表示指針在綠色區，且仍在使用期限內

5

逃生通道(標示)是否暢通(清楚)?

如勾選是，表示走道寬度達 75 公分以上，且未堆積雜物。

6

是否設置電熱式熱水器或強制排氣熱水器?

如勾選是，表示具防範一氧化碳中毒

7

建築物是否具有門禁管理措施?

如勾選是，表示具門禁管理措施

8

距實習地點遠近

□500M以內

□500M-1KM

□1~2KM

□2KM以上

9

是否使用內政部定型化租賃契約?

如勾選是，可保障租賃權益

檢   核  結  果

□檢核符合需求，留存備查。

經訪談後，建議採取措施：(可複選)

□第1—9項其中1項以上有安全疑慮者，請提醒學生家長實施關懷訪視。

□提醒學生(家長)通知房東改善有安全疑慮項目。

實習輔導老師建議及簽章:                     科主任簽章：

關懷訪視日期：     年     月     日

賃居訪視照片

張貼訪視照片

張貼訪視照片

訪視日期:

訪視地點:

訪視日期:

訪視地點: