學生姓名

實習期間

實習單位

單位主管

實習地址

上班時段

實習住宿狀況

賃居性質：1.家裡 2.公司宿舍 3.學校宿舍 4.租屋

住宿環境安全性(評估樓層隔間、門鎖、逃生動線、瓦斯熱水器位置、居住情形，1-5分以5分最佳，自家不評)

           分

居住處至實習單位時間：          分鐘，交通工具：         

住宿地址：

輔導日期

　　年 　月　 日　 時　 分  至　 時  　分  第     次訪視

訪視記錄 (1-5分以5分為最佳)

評分

學生實習概況訪視記錄

【與學生訪談狀況評估】

工作態度與積極度……………………………………………………

工作量合理性…………………………………………………………

工作時間合理性………………………………………………………

工作內容熟悉程度……………………………………………………

工作出勤情形…………………………………………………………

工作執行表現能力……………………………………………………

工作與同事相處情形…………………………………………………

工作與主管相處情形…………………………………………………

學習態度與精神………………………………………………………

對實習單位滿意度……………………………………………………

實習廠商對於實習學生安排與規劃

【與實習單位主管訪談狀況評估】

工作內容與簽約內容符合……………………………………………

工作中與主管相處情形………………………………………………

工作中與同事相處情形………………………………………………

工作量不合理…………………………………………………………

□是

□否

工作分配不當…………………………………………………………

□是

□否

安排職前訓練…………………………………………………………

□是

□否

安排在職訓練…………………………………………………………

□是

□否

安排性侵害防治、霸凌宣導…………………………………………

□是

□否

其他記載事項：

學生意見

訪視照片